ANKIETA ŻYWIENIOWA

    DANE PERSONALNE

     

    Imię i nazwisko*:

    Adres e-mail*:

    Numer telefonu:

    Rok urodzenia:

     

    Płeć*:

    Kobieta

    Mężczyzna

     
     

    Stan fizjologiczny:

    Brak

    Ciąża

    Laktacja

     

    Aktualna masa ciała [kg]:

     

    Wzrost [cm]:

     

    OCZEKIWANE REZULTATY

     

    Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji dietetycznej? Jakich rezultatów oczekujesz?

    Jaki jest Twój cel żywieniowy?

    Jeśli tego nie wiesz, to zostaw puste miejsce - określimy go wspólnie w czasie naszego spotkania.

    Zaprojektuj spotkanie z dietetykiem.

    Wybierz z jakich elementów ma składać się wsparcie dietetyczne (wybierz maksymalnie dwa)*:

    analiza jadłospisu

    opracowanie planu zmiany nawyków żywieniowych

    szczegółowe omówienie zaleceń żywieniowych

    lekcja zdrowego gotowania

    przegląd lodówki i spiżarni

    wspólne zakupy z dietetykiem

    ocena sposobu karmienia dziecka

    inne, jakie?

     

    Proponowana data i godzina spotkania.

    Spotkania odbywają się od poniedziałku do soboty.

    godziny przedpołudniowe (9:00-13:00)

    godziny wieczorne (18:00-20:00)

     

    Oceń stopień swojej motywacji do zmiany nawyków żywieniowych:

    Wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka

    Średni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosować

    Niski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawyków

    Zerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść

     

    Ile czasu dajesz sobie na wprowadzenie zmian w swoim sposobie żywienia?

     

    Jeśli stosowałaś jakąś dietę w ostatnim półroczu, to napisz jaką:

     

    STAN ZDROWIA

     

    Zdiagnozowane choroby:

     

    Występujące alergie/nietolerancje pokarmowe:

     

    Zalecenia lekarskie jeśli występują:

     

    Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia:

     

    Stosujesz leki lub suplementy?

    Jeśli tak, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

     

    STYL ŻYCIA

     

    Wybierz opis Twojej aktywności fizycznej:

    siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia

    siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca do 1 godz.

    aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż 1 godz.

    praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny

     

    Jeśli uprawiasz jakieś sporty, to napisz jakie i jak często:

     

    Czy masz regularne godziny pracy?

    Tak, mam stałe godziny pracy

    Nie, pracuję na 2 zmiany

    Nie, pracuję na 3 zmiany

    Nie pracuję

     

    Jak traktujesz przygotowywanie dla siebie posiłków?

    Bardzo lubię gotować. Sprawia mi to przyjemność.

    Nie lubię spędzać zbyt dużo czasu w kuchni. Robię to bo muszę.

    Nie lubię gotować. Raczej wybieram produkty gotowe lub jem na mieście.

     

    Stosujesz używki?

    Używka to m.in. alkohol (jaki?), palenie tytoniu, w tym papierosy elektroniczne, inne środki pobudzające (jakie?):

     
     

    ZWYCZAJE ŻYWIENIOWE

     

    Rozkład posiłków w ciągu dnia.

    Wypisz posiłki jakie spożywasz w ciągu dnia oraz przybliżoną godzinę spożywania (śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska):

     

    Który z tych posiłków jest najbardziej obfity?

     

    Czy wykluczasz jakieś produkty lub grupę produktów ze swojej diety?

    Jeśli tak to napisz co:

     

    TWOJE MENU

     

    Jak często spożywasz podane poniżej produkty?

    Mleko i przetwory mleczne (np. sery, jogurty):

     

    Jajka:

     

    Nasiona roślin strączkowych (np. fasola, soja):

     

    Mięso i produkty mięsne

     

    Ryby:

     

    Razowe produkty zbożowe (np. razowe pieczywo, grube kasze, naturalne płatki zbożowe):

     

    Warzywa i owoce:

     

    Orzechy, nasiona:

     

    Słodycze i produkty cukiernicze:

     

    Słone przekąski np. paluszki, chipsy:

     

    Jedzenie na mieście, żywność fast-food:

     

    Słodzone napoje gazowane, w tym napoje energetyzujące:

     

    Alkohol:

     

    Miejsce na dodatkowe informacje.

    Jeśli chcesz jeszcze coś dodać o swoim żywieniu, nawykach żywieniowych to napisz tutaj

     

      ZOSTAŃ KREATOREM ZDROWIA. Wyślij niezobowiązujące zapytanie 
       

      Imię i nazwisko
      Adres email
      Temat
      ile to jest 7+6=?

      Treść wiadomości