ANKIETA ŻYWIENIOWA DZIECKA

    DANE PERSONALNE

    Imię i nazwisko rodzica / opiekuna*


    Adres email *


    Numer telefonu


    OCZEKIWANE REZULTATY


    Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji dietetycznej? Jakich rezultatów oczekujesz?



    Jaki jest Twój cel żywieniowy?



    Zaprojektuj wizytę domową. Wybierz z jakich elementów ma składać się wizyta domowa (wybierz maksymalnie dwa): *


    analiza jadłospisudokładne omówienie zaleceń żywieniowychopracowanie planu zmiany nawyków żywieniowych dzieckaocena sposobu karmienia dzieckalekcja zdrowego gotowaniaprzegląd lodówki i spiżarniwspólne zakupy z edukatorką żywieniowąinne, jakie?



    Adres miejsca, gdzie odbędzie się spotkanie z edukatorką żywieniową:


    Proponowana data wizyty domowej


    Ile czasu dajesz sobie na wprowadzenie zmian w sposobie żywienia dziecka?


    POMIARY CIAŁA DZIECKA


    Data urodzenia dziecka:



    Płeć dziecka:



    Aktualna masa ciała dziecka [kg]:



    Aktualny wzrost dziecka [cm]:



    Urodzeniowa masa ciała [g]:



    Urodzeniowa długość ciała [cm]:



    STAN ZDROWIA DZIECKA


    Jak ocenia Pani / Pan ogólny stan zdrowia swojego dziecka?




    Moje dziecko miewa następujące problemy trawienne (jak często w Pani/Pana odczuciu):


    Biegunki



    Zaparcia



    Ulewania / wymioty



    Wzdęcia



    Jak ocenia Pani poziom aktywności ruchowej swojego dziecka?




    Występujące alergie/nietolerancje pokarmowe:



    Jeśli dziecko ma jakieś zalecenia lekarskie to wypisz jakie:



    Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia:



    Jeśli podajesz dziecku jakieś leki lub suplementy diety, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:



    SPOSÓB ŻYWIENIA


    Czy dziecko jest aktualnie karmione piersią?



    Jeśli TAK, to proszę podać, ile razy w ciągu doby dziecko jest przystawiane do piersi



    w tym ile razy w nocy



    Ile przeciętnie trwa pojedyncze karmienie ( w minutach)?



    Jeśli dziecko otrzymuje posiłek/picie w nocy przynajmniej 1 raz w tygodniu, to jest to najczęściej:




    Czy dziecko je przekąski miedzy posiłkami?



    Jeśli TAK, to co otrzymuje pomiędzy posiłkami:



    Co dziecko otrzymuje najczęściej do picia między posiłkami? Proszę zaznaczyć nie więcej niż dwie odpowiedzi.


    woda mineralna/źródlana (niesmakowa)przegotowana woda z sokiem/syropemsokherbata / herbatkainne, jakie?


    Proszę określić, jak obecnie przygotowywane są posiłki dla dziecka.




    Czy soli Pani / Pan potrawy dla dziecka?



    Czy Pani / Pana dziecko spożywa żywność typu „fast food” (np. hamburgery, nuggetsy, frytki, kebab, pizza) w restauracjach / barach szybkiej obsługi?



    Jeśli TAK, to jak często?




    Proszę wskazać, jak najczęściej karmione jest Pani / Pana dziecko.




    Czy dziecko spożywa posiłki o stałych porach dnia?



    Jak najczęściej zachowuje się Pani / Pan, gdy dziecko nie chce jeść nowej potrawy?




    Czy dziecko jest na specjalnej diecie (np. eliminacyjnej, nietypowej)? Jeśli tak, to na jakiej?



    DODATKOWE INFORMACJE


    Czy dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola?



    Jeśli NIE, to kto sprawuje opiekę nad dzieckiem w ciągu dnia? Proszę zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi.




    Jeśli chcesz jeszcze coś dodać o żywieniu swojego dziecka, o jego nawykach żywieniowych lub o tym co Cię martwi to napisz tutaj 🙂



      ZOSTAŃ KREATOREM ZDROWIA. Wyślij niezobowiązujące zapytanie

      Imię i nazwisko

      Adres email

      Temat

      ile to jest 7+6=?


      Treść wiadomości