ANKIETA ŻYWIENIOWA DZIECKA

    DANE PERSONALNE

    Imię i nazwisko rodzica / opiekuna*

    Adres email *

    Numer telefonu

    OCZEKIWANE REZULTATY

    Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji dietetycznej? Jakich rezultatów oczekujesz?

    Jaki jest Twój cel żywieniowy?

    Zaprojektuj wizytę domową. Wybierz z jakich elementów ma składać się wizyta domowa (wybierz maksymalnie dwa): *

    analiza jadłospisudokładne omówienie zaleceń żywieniowychopracowanie planu zmiany nawyków żywieniowych dzieckaocena sposobu karmienia dzieckalekcja zdrowego gotowaniaprzegląd lodówki i spiżarniwspólne zakupy z edukatorką żywieniowąinne, jakie?

    Adres miejsca, gdzie odbędzie się spotkanie z edukatorką żywieniową:

    Proponowana data wizyty domowej

    Ile czasu dajesz sobie na wprowadzenie zmian w sposobie żywienia dziecka?

    POMIARY CIAŁA DZIECKA

    Data urodzenia dziecka:

    Płeć dziecka:

    Aktualna masa ciała dziecka [kg]:

    Aktualny wzrost dziecka [cm]:

    Urodzeniowa masa ciała [g]:

    Urodzeniowa długość ciała [cm]:

    STAN ZDROWIA DZIECKA

    Jak ocenia Pani / Pan ogólny stan zdrowia swojego dziecka?

    Moje dziecko miewa następujące problemy trawienne (jak często w Pani/Pana odczuciu):

    Biegunki

    Zaparcia

    Ulewania / wymioty

    Wzdęcia

    Jak ocenia Pani poziom aktywności ruchowej swojego dziecka?

    Występujące alergie/nietolerancje pokarmowe:

    Jeśli dziecko ma jakieś zalecenia lekarskie to wypisz jakie:

    Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia:

    Jeśli podajesz dziecku jakieś leki lub suplementy diety, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

    SPOSÓB ŻYWIENIA

    Czy dziecko jest aktualnie karmione piersią?

    Jeśli TAK, to proszę podać, ile razy w ciągu doby dziecko jest przystawiane do piersi

    w tym ile razy w nocy

    Ile przeciętnie trwa pojedyncze karmienie ( w minutach)?

    Jeśli dziecko otrzymuje posiłek/picie w nocy przynajmniej 1 raz w tygodniu, to jest to najczęściej:

    Czy dziecko je przekąski miedzy posiłkami?

    Jeśli TAK, to co otrzymuje pomiędzy posiłkami:

    Co dziecko otrzymuje najczęściej do picia między posiłkami? Proszę zaznaczyć nie więcej niż dwie odpowiedzi.

    woda mineralna/źródlana (niesmakowa)przegotowana woda z sokiem/syropemsokherbata / herbatkainne, jakie?

    Proszę określić, jak obecnie przygotowywane są posiłki dla dziecka.

    Czy soli Pani / Pan potrawy dla dziecka?

    Czy Pani / Pana dziecko spożywa żywność typu „fast food” (np. hamburgery, nuggetsy, frytki, kebab, pizza) w restauracjach / barach szybkiej obsługi?

    Jeśli TAK, to jak często?

    Proszę wskazać, jak najczęściej karmione jest Pani / Pana dziecko.

    Czy dziecko spożywa posiłki o stałych porach dnia?

    Jak najczęściej zachowuje się Pani / Pan, gdy dziecko nie chce jeść nowej potrawy?

    Czy dziecko jest na specjalnej diecie (np. eliminacyjnej, nietypowej)? Jeśli tak, to na jakiej?

    DODATKOWE INFORMACJE

    Czy dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola?

    Jeśli NIE, to kto sprawuje opiekę nad dzieckiem w ciągu dnia? Proszę zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi.

    Jeśli chcesz jeszcze coś dodać o żywieniu swojego dziecka, o jego nawykach żywieniowych lub o tym co Cię martwi to napisz tutaj 🙂

      ZOSTAŃ KREATOREM ZDROWIA. Wyślij niezobowiązujące zapytanie 
       

      Imię i nazwisko
      Adres email
      Temat
      ile to jest 7+6=?

      Treść wiadomości